國家醫療保障局關于印發
《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》的通知
各省、自(zi)治區、直轄市及新(xin)疆生(sheng)產建(jian)設兵團醫療保障局(ju)：
為全面(mian)(mian)貫徹落(luo)實黨的二(er)十大和二(er)十屆二(er)中(zhong)、三(san)中(zhong)全會精神，按(an)照《中(zhong)共(gong)中(zhong)央 國務院(yuan)關(guan)于深化醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制(zhi)度改革(ge)(ge)的意見》要求，加快建立(li)管用高效的醫保(bao)(bao)支付機(ji)制(zhi)，全面(mian)(mian)總結(jie)2022-2024年(nian)按(an)病種支付方(fang)式改革(ge)(ge)三(san)年(nian)行動(dong)計劃有效做(zuo)法，做(zuo)好改革(ge)(ge)任務銜接(jie)，持(chi)續推進以按(an)病種付費為主的多元復合式醫保(bao)(bao)支付方(fang)式改革(ge)(ge)提(ti)質增(zeng)效，國家醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)局制(zhi)定了《醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)按(an)病種付費管理(li)暫行辦法》，現印發(fa)給(gei)你們，請認真落(luo)實，確(que)保(bao)(bao)工作取得實效。
國家醫(yi)療(liao)保障局
2025年8月11日(ri)
（主(zhu)動公(gong)開）
醫療保障按病種付費管理暫行辦法
第一章 總則
第一(yi)條以(yi)(yi)習近(jin)平新時代中國(guo)(guo)特色(se)社會主義(yi)思想為(wei)(wei)(wei)指導，堅持以(yi)(yi)人(ren)民健康為(wei)(wei)(wei)中心，深入貫徹落實《中共中央 國(guo)(guo)務(wu)院關于深化醫療保障制度改革(ge)的意見》，為(wei)(wei)(wei)推進按病(bing)種付費為(wei)(wei)(wei)主的多元復(fu)合式醫保支(zhi)付方式改革(ge)，規(gui)范按病(bing)種付費管理，建(jian)立全國(guo)(guo)統(tong)一(yi)、上(shang)下聯動、內外協同、標準規(gui)范、管用高(gao)效的醫保支(zhi)付機(ji)制，賦能醫療機(ji)構高(gao)質量發展，制定本辦法(fa)。
第二條本辦(ban)(ban)法適用于醫保部門以按(an)病(bing)種付(fu)(fu)費(fei)方式與醫療機(ji)構結算住(zhu)院(yuan)醫療費(fei)用的(de)管(guan)理。本辦(ban)(ban)法提到(dao)的(de)按(an)病(bing)種付(fu)(fu)費(fei)包括按(an)病(bing)組（DRG）付(fu)(fu)費(fei)和按(an)病(bing)種分值（DIP）付(fu)(fu)費(fei)兩種形式。
第(di)三條國(guo)家醫保(bao)(bao)局統(tong)籌(chou)推(tui)進(jin)以按(an)病種付(fu)(fu)費為(wei)主(zhu)的多元復(fu)合式(shi)醫保(bao)(bao)支付(fu)(fu)方(fang)式(shi)改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)，制定政策文件，明確改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)方(fang)案和(he)技術(shu)標(biao)(biao)準，指(zhi)導(dao)全國(guo)層面改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)工(gong)作(zuo)(zuo)。省級(ji)醫保(bao)(bao)部門對推(tui)動支付(fu)(fu)方(fang)式(shi)改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)負(fu)主(zhu)體責任(ren)，按(an)照國(guo)家要求落實省域(yu)內(nei)按(an)病種付(fu)(fu)費管(guan)理(li)(li)職責，指(zhi)導(dao)統(tong)籌(chou)區醫保(bao)(bao)部門支付(fu)(fu)方(fang)式(shi)改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)工(gong)作(zuo)(zuo)，逐步實現省域(yu)內(nei)病種付(fu)(fu)費政策、技術(shu)標(biao)(biao)準和(he)服(fu)務(wu)管(guan)理(li)(li)統(tong)一。統(tong)籌(chou)地區醫保(bao)(bao)部門負(fu)責具體工(gong)作(zuo)(zuo)落實，加強與相關(guan)部門、醫療機(ji)構的協調配合，細化實施(shi)辦(ban)法和(he)管(guan)理(li)(li)措施(shi)，有(you)序推(tui)進(jin)改(gai)(gai)(gai)革(ge)(ge)(ge)落地。
第二章 總額預算管理
第四(si)條(tiao)醫保(bao)部門按照《中華人民共和(he)國預(yu)(yu)算(suan)法(fa)》《中華人民共和(he)國預(yu)(yu)算(suan)法(fa)實施條(tiao)例》《社會(hui)保(bao)險基金財務制度(du)》等法(fa)律法(fa)規和(he)政策要求(qiu)，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原(yuan)則，合理(li)(li)編制年度(du)基金支出(chu)預(yu)(yu)算(suan)，支出(chu)預(yu)(yu)算(suan)調整保(bao)持在一定合理(li)(li)范圍內，確保(bao)醫保(bao)基金可持續。
第五條統(tong)籌地區醫保(bao)部門在基金支(zhi)出預(yu)算的(de)基礎(chu)上，應充分考慮當地經濟社會發展水(shui)平、醫保(bao)基金運(yun)行情(qing)況、人民(min)健(jian)康需求等因素，合理確定按病(bing)種付費總額(e)。
第六條統籌地區醫保部門要嚴格收(shou)(shou)支預算(suan)執行。特(te)殊(shu)情況需調整(zheng)按病種付費(fei)總額的，可(ke)根(gen)據基(ji)金實際(ji)收(shou)(shou)入、就醫人數變化、待遇(yu)政策調整(zheng)、重大公共衛生事件等因素，按規(gui)定程序執行，要確(que)保醫保基(ji)金使用效益，維(wei)護醫療機構(gou)和參保人員合法權益。
第三章 病種分組
第(di)七條國家(jia)醫保(bao)(bao)局(ju)負責制定和調整國家(jia)版病種分(fen)組(zu)方(fang)案。根(gen)據醫保(bao)(bao)管理要求(qiu)和醫療服務實際需要，收集匯總醫療機構(gou)反(fan)映的(de)意(yi)見建議，以醫保(bao)(bao)結算真實數(shu)據為基礎，通過(guo)臨床論證和數(shu)據驗證，征(zheng)求(qiu)相關(guan)部門意(yi)見后，形成病種分(fen)組(zu)方(fang)案。
省級和統(tong)籌地區醫保部門做好病種(zhong)分組方案落地，在堅持DRG核心分組與(yu)國(guo)家一致(zhi)，DIP病種(zhong)成(cheng)組規則與(yu)國(guo)家一致(zhi)的(de)前提下，按照國(guo)家制定的(de)技術(shu)規范，結合(he)實際形成(cheng)本地DRG細(xi)分組和DIP病種(zhong)庫，也可直(zhi)接使用國(guo)家版(ban)分組。有條(tiao)件的(de)省份可逐步實現病種(zhong)分組省內統(tong)一。
第八條DRG分(fen)(fen)(fen)組(zu)包括主(zhu)要診斷大類、核心分(fen)(fen)(fen)組(zu)和細分(fen)(fen)(fen)組(zu)。主(zhu)要診斷大類根(gen)據解剖部位和疾病性質確(que)定，核心分(fen)(fen)(fen)組(zu)主(zhu)要通過臨床(chuang)論證進行調整，可(ke)由相關學（協）會開展行業論證，也可(ke)開展多學科聯合論證。細分(fen)(fen)(fen)組(zu)是對同一個(ge)核心分(fen)(fen)(fen)組(zu)內的(de)病例(li)按照病情嚴重程度、疾病個(ge)體差(cha)異等進一步(bu)細分(fen)(fen)(fen)。
DIP病(bing)種(zhong)庫包括核心病(bing)種(zhong)和綜合(he)病(bing)種(zhong)。通過(guo)設置病(bing)例數臨(lin)界(jie)值(zhi)區(qu)分核心病(bing)種(zhong)與綜合(he)病(bing)種(zhong)，病(bing)例數達(da)到臨(lin)界(jie)值(zhi)以(yi)上的(de)病(bing)種(zhong)組合(he)歸入核心病(bing)種(zhong)，作為DIP結算的(de)主要付費單元。病(bing)例數臨(lin)界(jie)值(zhi)基于國家技術規(gui)范(fan)，結合(he)當地實(shi)際情況確定。
第九條國家醫(yi)保(bao)(bao)局(ju)依托全國統一的(de)醫(yi)保(bao)(bao)信息平(ping)臺采集醫(yi)保(bao)(bao)結算(suan)清單、醫(yi)療費用明細等相關(guan)數據(ju)，按照一定(ding)質控(kong)規則對數據(ju)進行清洗、處理，形成(cheng)基礎數據(ju)庫(ku)，作為(wei)分(fen)組基礎。
第十條各級醫(yi)(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)建立常(chang)態化(hua)(hua)意(yi)見(jian)收(shou)(shou)(shou)集反(fan)饋機(ji)制(zhi)，按照屬地化(hua)(hua)管理原(yuan)則(ze)，分(fen)級分(fen)類做好按病種付費(fei)意(yi)見(jian)收(shou)(shou)(shou)集反(fan)饋和(he)匯(hui)總上報工作(zuo)。定點醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構建立本單位的意(yi)見(jian)收(shou)(shou)(shou)集機(ji)制(zhi)，向統(tong)籌(chou)地區醫(yi)(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)定期提交醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構意(yi)見(jian)建議。各地可拓展意(yi)見(jian)收(shou)(shou)(shou)集渠道和(he)方式，通(tong)過線上線下多種形式收(shou)(shou)(shou)集醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構、一線醫(yi)(yi)(yi)務人員對支付政策、技術規范(fan)、分(fen)組方案、信息化(hua)(hua)建設、編碼(ma)標準等方面的意(yi)見(jian)建議，各級醫(yi)(yi)(yi)保部(bu)門(men)(men)按規定做好反(fan)饋。
第十一條國(guo)家建(jian)立病種分組方案(an)動態調整(zheng)(zheng)機制(zhi)，根據(ju)(ju)客觀數據(ju)(ju)、意見建(jian)議、臨床特征規律、政(zheng)策調整(zheng)(zheng)變化等(deng)因素，進行定期調整(zheng)(zheng)。原則上(shang)每兩年調整(zheng)(zheng)一次(ci)病種分組，并在當(dang)年7月底前發布。國(guo)家版病種分組方案(an)調整(zheng)(zheng)后，省級和統籌(chou)地區醫保部門(men)要結(jie)合實際，及時調整(zheng)(zheng)本地分組。必(bi)要情況下，可(ke)適時調整(zheng)(zheng)。
第十二條(tiao)DRG分(fen)組(zu)方案(an)調整(zheng)，在保(bao)持主要診斷(duan)大類相對(dui)穩定的基(ji)礎上，重(zhong)點調整(zheng)核心分(fen)組(zu)和細(xi)分(fen)組(zu)。DIP病種庫(ku)調整(zheng)，重(zhong)點包括核心病種和綜合病種。
第十三條(tiao)統(tong)籌地區醫(yi)保部門可(ke)結合實際，研究制定適合本地基層(ceng)醫(yi)療機(ji)構(gou)開展的基層(ceng)病種，實現(xian)“同(tong)病同(tong)質同(tong)付(fu)”。有條(tiao)件(jian)的省份可(ke)探索統(tong)一(yi)全省基層(ceng)病種。
第四章 核心要素
第十(shi)四條完善DRG/DIP病(bing)種(zhong)權重（分值(zhi)，以下統(tong)稱權重）、費率(lv)（點值(zhi)，以下統(tong)稱費率(lv)）、調(diao)整(zheng)系數等核心(xin)要素管理(li)和動態(tai)調(diao)整(zheng)機制，促使病(bing)種(zhong)付(fu)費標準能更加體(ti)現醫療(liao)資源消耗，提高醫保基金使用(yong)效能。
第十五條病種權重(zhong)以(yi)當地(di)歷史(shi)住院費(fei)用為基礎(chu)，通過該(gai)病種組合中(zhong)所(suo)有病例與本地(di)全(quan)部病例的(de)平均住院費(fei)用的(de)比值(zhi)確定。
各地可根據資源消耗(hao)結(jie)構(gou)、疾病診治難易程度(du)、醫(yi)保(bao)政策目標(biao)、臨床學科發展等(deng)(deng)，通過專(zhuan)家(jia)論(lun)證、談(tan)判協商等(deng)(deng)適當調整病種(zhong)權(quan)重。權(quan)重調整時，原則上保(bao)持總權(quan)重不變，以病種(zhong)為單位(wei)進行內部結(jie)構(gou)調整。逐(zhu)步探索省(sheng)域內病種(zhong)權(quan)重統一，引(yin)導醫(yi)療資源合理(li)配置。
第(di)十六(liu)條各地可根據病(bing)種付費運行實際情況和醫保基金承受(shou)能力，選擇費率(lv)確(que)定方(fang)式。
（一(yi)）固(gu)定費率法，依據(ju)歷史數據(ju)測算(suan)并(bing)預測，事先確(que)定費率，原則上(shang)在一(yi)個清(qing)算(suan)周期(qi)內保持固(gu)定不變。
（二(er)）浮動(dong)費率(lv)法，年(nian)初按照上一(yi)年(nian)度費率(lv)等因素確定(ding)初始費率(lv)，依據當年(nian)實際運行總費用(yong)及總權重，年(nian)度清算時確定(ding)最終費率(lv)。
（三）彈性(xing)費率(lv)法(fa)，依據歷史數(shu)據，結合(he)總額預算、醫療機構收(shou)治(zhi)患(huan)者的疾病(bing)(bing)嚴重程度、病(bing)(bing)種(zhong)資源消(xiao)耗及醫生勞動價值(zhi)等因素因地(di)制宜實行(xing)固定費率(lv)和浮動費率(lv)相結合(he)的方法(fa)。
第十七條病(bing)(bing)種(zhong)支付標(biao)準原則(ze)上為相應(ying)病(bing)(bing)種(zhong)權重(zhong)、費率的乘積。統籌(chou)地區(qu)可針對不同醫(yi)療機構特點，確定相應(ying)調整系數。
第十八(ba)條(tiao)統籌地區醫(yi)保部門建立(li)談判協(xie)商(shang)機(ji)制(zhi)，以客觀(guan)費(fei)用、基金支出(chu)為基礎(chu)，實際病種數據為依據，與(yu)醫(yi)療機(ji)構代(dai)表就病種付費(fei)總額(e)、分(fen)組、權重、費(fei)率(lv)等內容進行充分(fen)溝通，協(xie)商(shang)一致。
第五章 特例單議
第十九(jiu)條醫保部門建立特例單(dan)議機(ji)制，完善相(xiang)關(guan)(guan)制度，規范特例單(dan)議標準(zhun)、申報程(cheng)序、審核流程(cheng)、結算(suan)辦法等，結合(he)(he)國家支(zhi)(zhi)持創新藥(yao)和(he)醫療器械發展有(you)關(guan)(guan)政策要求，支(zhi)(zhi)持醫療機(ji)構收治(zhi)復雜重(zhong)癥患者(zhe)、合(he)(he)理使用新藥(yao)耗新技術。
第二十(shi)條申報特例(li)(li)單(dan)議的(de)病例(li)(li)包括但不限(xian)于因住院(yuan)時間長、資(zi)源消耗(hao)多、合(he)理使用新藥耗(hao)新技術、復雜(za)危重癥(zheng)或多學(xue)科聯合(he)診療等，不適(shi)合(he)應用病種支(zhi)付標準的(de)病例(li)(li)。特例(li)(li)單(dan)議病例(li)(li)數量原則上不超過統籌地區DRG出院(yuan)總病例(li)(li)的(de)5%或DIP出院(yuan)總病例(li)(li)的(de)5‰。
第(di)二(er)十一條醫(yi)療機構(gou)可根(gen)據申(shen)報(bao)條件，自主申(shen)報(bao)特例(li)單(dan)議(yi)病(bing)例(li)，特例(li)單(dan)議(yi)數量應符合(he)國(guo)家和地方(fang)相關(guan)規定(ding)。醫(yi)保部門應暢通特例(li)單(dan)議(yi)受理(li)渠道，完善(shan)工(gong)作制度，優(you)化(hua)(hua)工(gong)作流(liu)程，簡化(hua)(hua)上(shang)報(bao)材料，提(ti)升評(ping)(ping)審效率，可同(tong)步開展線上(shang)、線下受理(li)及評(ping)(ping)審，改(gai)善(shan)申(shen)報(bao)體(ti)驗。鼓勵醫(yi)療機構(gou)優(you)化(hua)(hua)內部管理(li)，減(jian)輕申(shen)報(bao)特例(li)單(dan)議(yi)工(gong)作負擔。
第二十二條(tiao)統籌地區醫(yi)保(bao)經辦機構負責組織特例(li)單議病例(li)評(ping)審(shen)(shen)，一般(ban)按(an)月或季度開展。評(ping)審(shen)(shen)可(ke)采(cai)取智能評(ping)審(shen)(shen)和專(zhuan)家(jia)評(ping)審(shen)(shen)相結合的方(fang)式(shi)，也可(ke)探(tan)索線上線下評(ping)審(shen)(shen)、醫(yi)療(liao)機構交(jiao)叉(cha)評(ping)審(shen)(shen)等方(fang)式(shi)進(jin)行。醫(yi)保(bao)部門根據評(ping)審(shen)(shen)意見，作(zuo)出(chu)特例(li)單議評(ping)審(shen)(shen)通過或不(bu)予通過的結果判(pan)定，并及時告知申請醫(yi)療(liao)機構。有條(tiao)件的地方(fang)可(ke)縮短(duan)評(ping)審(shen)(shen)周期，提(ti)高工作(zuo)效率。
第二(er)十三(san)條(tiao)對評審通(tong)過(guo)的(de)病(bing)例(li)，可按(an)項目(mu)付(fu)費(fei)或(huo)調整該(gai)病(bing)例(li)支付(fu)標準等方式予以合理支付(fu)。對評審不通(tong)過(guo)的(de)病(bing)例(li)，仍(reng)按(an)病(bing)種規定付(fu)費(fei)。
第二(er)十(shi)四條統籌地區醫(yi)(yi)保(bao)經辦機構定(ding)期向(xiang)醫(yi)(yi)療(liao)機構或社會公(gong)開特(te)(te)例單(dan)議(yi)申報(bao)及評審情況，接(jie)受監督(du)。公(gong)開的(de)內容主要包括各醫(yi)(yi)療(liao)機構申報(bao)特(te)(te)例單(dan)議(yi)的(de)數量、審核(he)通過(guo)數量、占按病(bing)種出院病(bing)例比例、醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)支(zhi)付、占醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)支(zhi)出比例等情況。
第六章 結算清算
第二十五條統籌(chou)地區(qu)醫(yi)(yi)保經辦機構(gou)要按照(zhao)協議規定(ding)，嚴格(ge)做好基金預付、結算(suan)、清算(suan)等工作，及(ji)時(shi)結算(suan)和(he)撥(bo)付醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基金。對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)申(shen)報的相關費用，嚴格(ge)按規定(ding)審核、核查，確保基金使用規范。
第(di)二十六(liu)條各地(di)應按規定(ding)做好(hao)基(ji)金(jin)預(yu)付(fu)，結(jie)合實際進一步完善(shan)預(yu)付(fu)金(jin)管理，根據統(tong)籌地(di)區醫(yi)保統(tong)籌基(ji)金(jin)累計結(jie)余和醫(yi)保基(ji)金(jin)運行(xing)風險等(deng)級等(deng)因素確定(ding)是(shi)否進行(xing)預(yu)付(fu)以及(ji)預(yu)付(fu)金(jin)規模等(deng)，預(yu)付(fu)規模應在1個月(yue)左右。
第二十七(qi)條各地要(yao)(yao)推動月度按病種實際結算，并落實基金結算改革(ge)要(yao)(yao)求，推進醫保與定(ding)點醫藥機(ji)構即(ji)時(shi)結算，采取多種措施縮(suo)短結算周(zhou)期，減輕醫藥機(ji)構資金周(zhou)轉壓力。
第二十(shi)八條各地應不斷提升醫(yi)(yi)保基金清算(suan)效(xiao)率，加強對(dui)定點醫(yi)(yi)療機構(gou)績效(xiao)考(kao)核(he)(he)，充分利用考(kao)核(he)(he)結(jie)果，做實(shi)按病種(zhong)付費清算(suan)工(gong)作(zuo)。上年度清算(suan)完(wan)成后一(yi)個(ge)月左右，做好(hao)數據發布工(gong)作(zuo)，提高醫(yi)(yi)療機構(gou)對(dui)醫(yi)(yi)保基金清算(suan)結(jie)果的知曉度。
第二十九條發揮醫(yi)保(bao)支付引(yin)導作用(yong)，醫(yi)療機構通過規范服務(wu)行為(wei)、主動控制成本獲得(de)的病種(zhong)結(jie)余資金，可(ke)作為(wei)業務(wu)性(xing)收入。同時，做好醫(yi)保(bao)結(jie)余留(liu)用(yong)政策與集中(zhong)帶量采購等銜接，形成政策合力。
第三十(shi)條省(sheng)級醫(yi)保(bao)部門按(an)規定公(gong)開(kai)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)收支數(shu)據(ju)(ju)，指導省(sheng)域內各統籌(chou)地區做好數(shu)據(ju)(ju)公(gong)布。統籌(chou)地區醫(yi)保(bao)部門負(fu)責(ze)建(jian)立醫(yi)保(bao)數(shu)據(ju)(ju)工(gong)作(zuo)組，定期向醫(yi)療機構公(gong)布基(ji)金(jin)收支、按(an)病種付費(fei)、結算清(qing)算等情(qing)況。
第七章 配套措施
第三十一(yi)條醫保經辦(ban)機構(gou)要(yao)切(qie)實(shi)履行按病(bing)種(zhong)付費經辦(ban)管理職(zhi)責，將按病(bing)種(zhong)付費相關要(yao)求納入(ru)協(xie)議管理，細化具體(ti)措施，壓實(shi)協(xie)議主(zhu)體(ti)履約(yue)責任。
第三十二條做(zuo)好(hao)醫(yi)保支付(fu)政(zheng)策宣傳解讀，加強(qiang)對醫(yi)保部(bu)門、醫(yi)療機構的按(an)病種付(fu)費(fei)相(xiang)關知識培(pei)(pei)訓(xun)，將按(an)病種付(fu)費(fei)技(ji)術培(pei)(pei)訓(xun)作(zuo)為年度工作(zuo)納入常態化管理，規范培(pei)(pei)訓(xun)內(nei)容，創新培(pei)(pei)訓(xun)形式，切實提高相(xiang)關工作(zuo)人員(yuan)業(ye)務能力。
第三十三條醫保(bao)部門應加強對按病(bing)(bing)種(zhong)(zhong)付(fu)費(fei)管理(li)運(yun)行(xing)成(cheng)效(xiao)(xiao)的監(jian)測評估(gu)，從醫保(bao)可(ke)(ke)持(chi)續、醫療增效(xiao)(xiao)能、群眾(zhong)得實(shi)惠等不同維度進行(xing)綜合評價(jia)，客觀全(quan)面(mian)反映(ying)改革成(cheng)效(xiao)(xiao)，及時總結發(fa)現(xian)問(wen)題，為醫保(bao)支(zhi)付(fu)政策(ce)調(diao)整提供依(yi)據。國(guo)家層面(mian)完善(shan)按病(bing)(bing)種(zhong)(zhong)付(fu)費(fei)可(ke)(ke)視化監(jian)測，推動實(shi)現(xian)病(bing)(bing)種(zhong)(zhong)結算結果(guo)可(ke)(ke)比較可(ke)(ke)分析(xi)。
第三十四(si)條加(jia)強(qiang)按病(bing)種付費智(zhi)能(neng)(neng)審(shen)核(he)和(he)監(jian)(jian)控。根據(ju)按病(bing)種付費特點，完善智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)規則，推(tui)進(jin)事前提醒接(jie)入和(he)應用(yong)，重點對分(fen)解住院、高編高套、轉嫁住院費用(yong)等造成醫保基金損(sun)失的行(xing)為(wei)進(jin)行(xing)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)。創新監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)方(fang)式(shi)，加(jia)強(qiang)大(da)數據(ju)篩查分(fen)析，推(tui)動線上智(zhi)能(neng)(neng)監(jian)(jian)管(guan)(guan)(guan)與線下專項檢查、飛行(xing)檢查相結合(he)，加(jia)大(da)欺詐(zha)騙保打擊力(li)度(du)。
第三(san)十五條加強支(zhi)付方式改革(ge)與(yu)醫(yi)保(bao)標準化工作(zuo)、醫(yi)療(liao)服務價格(ge)、集中帶量(liang)采購(gou)、醫(yi)保(bao)目(mu)錄談判、醫(yi)保(bao)待遇政策、商業健康保(bao)險等(deng)工作(zuo)協同。加強按病種付費等(deng)多(duo)元復合式醫(yi)保(bao)支(zhi)付方式與(yu)公立(li)醫(yi)院高質(zhi)量(liang)發展、基層(ceng)醫(yi)療(liao)衛生(sheng)(sheng)服務體(ti)系能(neng)力建(jian)設、分級診療(liao)等(deng)醫(yi)藥衛生(sheng)(sheng)體(ti)制重點改革(ge)的協調聯(lian)動。
第三十六條醫保部(bu)門指導醫療機構按(an)協(xie)議約(yue)定上(shang)傳包括(kuo)醫保結算清單(dan)等全(quan)量(liang)數(shu)(shu)據(ju)(ju)，確保數(shu)(shu)據(ju)(ju)全(quan)面(mian)、準確、及時，加強(qiang)(qiang)清單(dan)質控和(he)數(shu)(shu)據(ju)(ju)治理，提(ti)高數(shu)(shu)據(ju)(ju)質量(liang)，為按(an)病(bing)種付費提(ti)供可靠依據(ju)(ju)。加強(qiang)(qiang)重要數(shu)(shu)據(ju)(ju)和(he)敏感字段保護，強(qiang)(qiang)化(hua)數(shu)(shu)據(ju)(ju)安全(quan)。
第三十七(qi)條國家和(he)省級醫(yi)保(bao)部門(men)應加快推進(jin)全國統(tong)(tong)一的醫(yi)保(bao)信息平臺支(zhi)付方(fang)式(shi)管理子系統(tong)(tong)優(you)化(hua)完善，滿(man)足(zu)統(tong)(tong)籌(chou)地(di)區醫(yi)保(bao)部門(men)按病種付費(fei)業(ye)務需要，為醫(yi)保(bao)支(zhi)付管理提供(gong)數據和(he)平臺支(zhi)撐。地(di)方(fang)版(ban)DRG細分(fen)組和(he)DIP病種庫要通過支(zhi)付方(fang)式(shi)管理子系統(tong)(tong)上傳到(dao)國家端，實現地(di)方(fang)分(fen)組方(fang)案、入組結(jie)果、支(zhi)付標準等可(ke)查(cha)詢。
第八章 附則
第三十八條醫(yi)(yi)保(bao)部門(men)要(yao)積極探索長(chang)期(qi)住院、門(men)診、中(zhong)醫(yi)(yi)優(you)勢病(bing)種(zhong)等支付(fu)方式(shi)改革，形成以按病(bing)種(zhong)付(fu)費為主(zhu)的多元復合醫(yi)(yi)保(bao)支付(fu)新格局。有(you)序(xu)推(tui)進省內異(yi)(yi)地就醫(yi)(yi)和跨省異(yi)(yi)地就醫(yi)(yi)納入按病(bing)種(zhong)付(fu)費范圍。
第三(san)十九條按病種付(fu)費(fei)適(shi)用于基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)保、大病保險和醫(yi)(yi)(yi)療救助等。異地就醫(yi)(yi)(yi)住院(yuan)費(fei)用按病種付(fu)費(fei)管理參照本(ben)辦法(fa)執(zhi)行。本(ben)辦法(fa)由國(guo)家醫(yi)(yi)(yi)療保障局(ju)負(fu)責解(jie)釋(shi)，自(zi)下發之日起施行。
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