《長(chang)期(qi)護(hu)理(li)保險護(hu)理(li)服務(wu)機構定點管理(li)辦法(fa)（試(shi)行）》政(zheng)策解讀

為(wei)規范(fan)長期(qi)護(hu)(hu)理(li)保險(xian)護(hu)(hu)理(li)服務(wu)機構定(ding)點管(guan)理(li)，保障享受待(dai)遇的長期(qi)護(hu)(hu)理(li)保險(xian)參保人(ren)員(yuan)合(he)法(fa)權(quan)益，近(jin)日，國家醫保局(ju)印發了《長期(qi)護(hu)(hu)理(li)保險(xian)護(hu)(hu)理(li)服務(wu)機構定(ding)點管(guan)理(li)辦法(fa)（試行(xing)）》（以下簡(jian)稱《辦法(fa)》）。

一、《辦法》出臺的背景是什么？

長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)護(hu)理(li)(li)(li)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)（以下簡稱長護(hu)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)）作(zuo)為(wei)長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)的(de)供給主(zhu)(zhu)體，是保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障參保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人員獲(huo)得(de)高質量服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)的(de)重要支撐，也是長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)基(ji)金支付的(de)主(zhu)(zhu)要對象。《國家(jia)醫保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)局財政部關于擴大長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)制度(du)試點(dian)的(de)指導意見(jian)》（醫保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)發〔2020〕37號）明確要求，探索完善(shan)對護(hu)理(li)(li)(li)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)和(he)從業人員的(de)協(xie)議管(guan)理(li)(li)(li)和(he)監督稽核制度(du)。加(jia)強長護(hu)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)定點(dian)管(guan)理(li)(li)(li)，是規范長護(hu)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)行為(wei)，提高長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)基(ji)金使用效能(neng)，推動(dong)長期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)(li)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)專業化、規范化的(de)基(ji)礎性工作(zuo)。

國家醫(yi)保(bao)局堅決貫徹落實(shi)黨(dang)的二十屆三(san)中全會“加快建立長期護(hu)理(li)(li)保(bao)險制(zhi)度(du)”的決策部署(shu)，在梳(shu)理(li)(li)總(zong)結前(qian)期試點(dian)經(jing)驗基礎上，研(yan)究制(zhi)定《辦法(fa)》，進一步明(ming)確了(le)長護(hu)服務(wu)機構定點(dian)管理(li)(li)的具體要求，為機構定點(dian)管理(li)(li)提供依據和規(gui)范，推動定點(dian)管理(li)(li)更加規(gui)范統一，為建立長期護(hu)理(li)(li)保(bao)險制(zhi)度(du)提供配套支撐。

二、制定《辦法》的總體考慮是什么？

在制定(ding)《辦法》過程(cheng)中(zhong)，我們針對(dui)當前長(chang)期護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險的(de)發(fa)(fa)展現(xian)狀，立(li)(li)足保(bao)(bao)障參保(bao)(bao)人員權益、統籌支持養老(lao)產業發(fa)(fa)展，明確了定(ding)點(dian)(dian)(dian)管理(li)(li)的(de)基本原(yuan)則(ze)：一(yi)是(shi)(shi)堅持寬(kuan)進嚴管。立(li)(li)足當前長(chang)護(hu)(hu)(hu)服務機(ji)(ji)構總體供給不足、亟需培育的(de)現(xian)狀，對(dui)機(ji)(ji)構定(ding)點(dian)(dian)(dian)管理(li)(li)申請堅持從寬(kuan)原(yuan)則(ze)，體現(xian)了支持養老(lao)服務體系建(jian)設的(de)要(yao)求(qiu)。機(ji)(ji)構成為定(ding)點(dian)(dian)(dian)后(hou)(hou)，重點(dian)(dian)(dian)督(du)促其從嚴加強內部(bu)管理(li)(li)，嚴格基金使用(yong)情況監督(du)。二(er)是(shi)(shi)突出運用(yong)信息化管理(li)(li)手段。適(shi)應數字化發(fa)(fa)展趨勢，明確機(ji)(ji)構需具備信息化條(tiao)件，按照“一(yi)人一(yi)檔(dang)(dang)”的(de)原(yuan)則(ze)建(jian)立(li)(li)護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服務文書(shu)電子檔(dang)(dang)案，按規定(ding)向(xiang)統籌地區醫療保(bao)(bao)障經辦機(ji)(ji)構據(ju)實(shi)(shi)傳送長(chang)期護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險相關(guan)全量數據(ju)信息。三是(shi)(shi)尊重試點(dian)(dian)(dian)實(shi)(shi)際預(yu)留政策(ce)空間(jian)。考慮長(chang)期護(hu)(hu)(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險從試點(dian)(dian)(dian)到全面建(jian)制的(de)探(tan)索實(shi)(shi)踐，《辦法》采取試行的(de)實(shi)(shi)施方(fang)式(shi)，既(ji)尊重實(shi)(shi)際，也為以(yi)后(hou)(hou)進一(yi)步修改完善預(yu)留空間(jian)。

三、《辦法》的主要內容是什么？對定點管理提出了哪些具體要求？

《辦(ban)法(fa)》共7章(zhang)52條，第(di)(di)一章(zhang)總則、第(di)(di)二章(zhang)定(ding)(ding)點(dian)長(chang)護服務機(ji)構確定(ding)(ding)、第(di)(di)三章(zhang)定(ding)(ding)點(dian)長(chang)護服務機(ji)構運行管(guan)理(li)(li)(li)、第(di)(di)四章(zhang)經辦(ban)服務管(guan)理(li)(li)(li)、第(di)(di)五章(zhang)定(ding)(ding)點(dian)長(chang)護服務機(ji)構動態管(guan)理(li)(li)(li)、第(di)(di)六章(zhang)監督管(guan)理(li)(li)(li)、第(di)(di)七章(zhang)附則。

在定(ding)(ding)點(dian)機(ji)(ji)構確(que)定(ding)(ding)方(fang)面，對資源規劃、機(ji)(ji)構類型(xing)、申(shen)請(qing)條件(jian)、申(shen)請(qing)程序等(deng)作了(le)(le)(le)(le)規定(ding)(ding)，并對分(fen)支(zhi)機(ji)(ji)構（站點(dian)）申(shen)請(qing)定(ding)(ding)點(dian)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)明(ming)確(que)了(le)(le)(le)(le)相應規定(ding)(ding)。在運行管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)面，對定(ding)(ding)點(dian)長護服務機(ji)(ji)構的協議履行、服務內容(rong)、服務規范、信(xin)息管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)、行業自律、價格收(shou)費、基金使用、內部管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)等(deng)提出了(le)(le)(le)(le)明(ming)確(que)要求。在動態管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)面，明(ming)確(que)了(le)(le)(le)(le)機(ji)(ji)構信(xin)息變更、協議續簽、協議中止、協議解除的管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)要求，并對統(tong)籌地區醫(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)經辦機(ji)(ji)構的工作責任予以細化。在經辦服務管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)面，明(ming)確(que)了(le)(le)(le)(le)統(tong)籌地區醫(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)經辦機(ji)(ji)構的工作職(zhi)責、管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)內容(rong)、管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)式(shi)等(deng)。在監督(du)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)面，區分(fen)了(le)(le)(le)(le)醫(yi)保(bao)(bao)行政部門和經辦機(ji)(ji)構的監管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)職(zhi)責劃分(fen)，明(ming)確(que)了(le)(le)(le)(le)各自監管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)的重點(dian)內容(rong)和管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)方(fang)式(shi)。

四、《辦法》對申請成為定點長護服務機構有什么要求？

《辦法(fa)》明確(que)符(fu)合(he)條件的(de)(de)養(yang)老機(ji)(ji)(ji)構(gou)、醫(yi)療機(ji)(ji)(ji)構(gou)及(ji)其他服(fu)(fu)務機(ji)(ji)(ji)構(gou)可以申請成為定(ding)點長護服(fu)(fu)務機(ji)(ji)(ji)構(gou)，條件主要包(bao)括：具(ju)備法(fa)人資格；配備與長護服(fu)(fu)務工作(zuo)相(xiang)適應的(de)(de)專業化隊(dui)伍(wu)和服(fu)(fu)務力量(liang)；具(ju)有(you)符(fu)合(he)長護服(fu)(fu)務協議要求(qiu)的(de)(de)軟、硬件設(she)備和相(xiang)應管理制度；具(ju)備使用全(quan)國統一的(de)(de)醫(yi)保(bao)信息(xi)平臺(tai)、與醫(yi)保(bao)信息(xi)平臺(tai)進行(xing)對接(jie)等信息(xi)技術條件；符(fu)合(he)長護服(fu)(fu)務相(xiang)關(guan)的(de)(de)收費項目和收費價格政(zheng)策規(gui)定(ding)；符(fu)合(he)法(fa)律法(fa)規(gui)和省級(ji)及(ji)以上醫(yi)療保(bao)障行(xing)政(zheng)部(bu)門規(gui)定(ding)的(de)(de)其他條件。

符合上述條(tiao)件(jian)的長護服(fu)務機構，可(ke)以(yi)自愿向統籌地區醫療保障經辦(ban)機構提(ti)出定(ding)點申(shen)請。申(shen)請受理后，經醫保部門綜合審核(he)、社會公示(shi)，協(xie)商談判達成一致簽訂長護服(fu)務協(xie)議后，即可(ke)納入定(ding)點管理。

五、《辦法》對定點長護服務機構的退出機制有什么具體要求？

《辦法》明確由統籌(chou)地區醫療保(bao)障經辦機(ji)構(gou)對(dui)定點(dian)長護(hu)服務(wu)機(ji)構(gou)開展績效考(kao)核，重(zhong)點(dian)加強事(shi)中、事(shi)后監管，在把(ba)好“入口(kou)”管理的基礎上，進一步規范退出(chu)要(yao)求，細(xi)化(hua)了定點(dian)長護(hu)服務(wu)機(ji)構(gou)協(xie)議中止(zhi)、協(xie)議解除的具(ju)體情(qing)形。

如定(ding)點(dian)長(chang)護(hu)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)機構(gou)在(zai)協議(yi)履行中(zhong)出現重大信(xin)息變(bian)更(geng)不(bu)及(ji)時、向(xiang)醫保(bao)部(bu)門(men)提供虛假信(xin)息或(huo)未(wei)按(an)規(gui)(gui)定(ding)提供信(xin)息、損害基金安全(quan)或(huo)參保(bao)人員權益、未(wei)按(an)規(gui)(gui)定(ding)落實整改要求、違反其他法律法規(gui)(gui)和規(gui)(gui)章(zhang)規(gui)(gui)定(ding)或(huo)者協議(yi)約定(ding)等情形的(de)(de)，統籌地區醫療(liao)保(bao)障經辦機構(gou)將中(zhong)止與定(ding)點(dian)長(chang)護(hu)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)機構(gou)的(de)(de)協議(yi)，協議(yi)中(zhong)止期(qi)間發生的(de)(de)長(chang)護(hu)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)費(fei)用(yong)不(bu)予結算。

如定(ding)點長護(hu)(hu)服務(wu)(wu)機構(gou)(gou)在協議(yi)履(lv)行(xing)中出(chu)現超出(chu)執業(ye)(ye)許可(ke)范圍或(huo)地(di)址(zhi)開展服務(wu)(wu)、超出(chu)資質文(wen)件有效期或(huo)營業(ye)(ye)范圍、經營主體發生重大變化、法(fa)人或(huo)實際負責人（控(kong)制人）不(bu)能按(an)規(gui)定(ding)履(lv)約、出(chu)現多次(ci)中止協議(yi)、服務(wu)(wu)行(xing)為中涉及虛假宣傳或(huo)利益(yi)誘導(dao)、拒不(bu)配(pei)合監督檢查、偽造變造長期護(hu)(hu)理(li)服務(wu)(wu)資料(liao)數據、誘導(dao)協助騙保、自愿解除(chu)協議(yi)、違反(fan)法(fa)律法(fa)規(gui)或(huo)協議(yi)其他規(gui)定(ding)等情(qing)況(kuang)的，統籌(chou)地(di)區(qu)醫療保障經辦機構(gou)(gou)將解除(chu)與定(ding)點長護(hu)(hu)服務(wu)(wu)機構(gou)(gou)的協議(yi)，協議(yi)解除(chu)后發生的長護(hu)(hu)服務(wu)(wu)費(fei)用不(bu)予結(jie)算。

需要(yao)說(shuo)明的是，無論是協議中止還是協議解除(chu)，其目(mu)的主要(yao)是為了(le)規范定點(dian)長(chang)護服(fu)務機構服(fu)務行(xing)為，提(ti)升服(fu)務質量，從而(er)更好(hao)保(bao)(bao)障參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)合(he)法權益。確保(bao)(bao)長(chang)期護理保(bao)(bao)險基金安全是醫保(bao)(bao)部(bu)門、定點(dian)長(chang)護服(fu)務機構、參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)共同(tong)的責(ze)任，需要(yao)各(ge)方增進互信、相向而(er)行(xing)，也需要(yao)定點(dian)長(chang)護服(fu)務機構加強(qiang)自我管(guan)理和行(xing)業自律，廣泛接受群眾和社(she)會監督，共同(tong)推動長(chang)期護理保(bao)(bao)險制度健康發展。

來源：健康報(bao)

資料來(lai)源：國家醫保局(ju)網站